汤山街道餐饮场所燃气使用安全基本情况登记表

填表单位（盖章）：上峰中学                                                                 填表时间： 2016年10月27日

餐饮场

所名称

地址

（路＼号）

营业面积

及层数

（平方米／层）

用房属性（商、住）

证照齐全

（是、否）

使用燃

气类别

供气方式

（瓶装、管道）

燃气月量（瓶、方）

是否供气单

位签订合同

（是、否）

场所负责人

联系电话

备注

上峰中学食堂

双阜路2号

一层

875平方米

是

煤气

瓶装

0.5

否

葛道兴

13814525186

主要负责人（签字）：                                统计人：芮必军                               联系电话：13914783858